Héctor Javier Sánchez
Investigador Titular, Colegio de la Frontera Sur (Ecosur)
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores desde el año 2000
Conductor titular @MiradaCriticaTV
Los cambios en el sector salud en México: ganancia de pocos, pérdida de muchos[1]
Es innegable que la situación de salud en el país se encuentra en un estado delicado, casi se podría decir que de pronóstico reservado. La medición de los indicadores de salud colectiva, sobre todo los que atañen a los grupos más vulnerables (muerte materna, tuberculosis, desnutrición, etc.), así lo demuestra.
Aun sin reforma alguna, seguimos en franco retroceso. Pronto nos darán la noticia de que el presupuesto base cero de 2016 tendrá efectos negativos en la política social y habrá recortes sobre educación y el sector salud, no así sobre las fortunas destinadas a partidos, órganos legislativos y toda clase de funcionarios gubernamentales, con sueldos que van desde los 160 mil hasta los 500 mil pesos mensuales, en lo individual, y que ascienden a miles de millones de pesos en lo institucional (partidos políticos, comunicación social, compra de armamentos, etcétera).
No solo el sector salud sufre los recortes presupuestales, sino que, en muchas ocasiones, parte de sus ya de por sí insuficientes recursos es utilizada como caja chica, tanto para fines partidarios como para fines personales. Y, ¿qué decir de la calidad de la atención recibida? Insistimos principalmente en los grupos de población más vulnerables, aunque los grupos socioeconómicamente y políticamente poderosos tampoco escapan en algún momento de padecer lo que los colegas psicólogos denominan “la doble violación”, lo que aquí, análogamente, podríamos denominar “el doble padecimiento”, el de paciente como tal y el de sufrir la atención. Si los ricos y económicamente poderosos también llegan a sufrir en ocasiones prolongados tiempos de espera y baja calidad de la atención, ¿qué se puede esperar de los grupos que no tienen poder político ni económico?
Quizá por ello la gente rica y poderosa no se desprende de sus sistemas privados de atención, bien sea aquí en el país o en el extranjero, que ya para eso están más que cubiertos los unos con los otros. Quizá quieran seguir la máxima zapatista de que para todos, todo, pero invertida, para todos (ellos, los pobres) nada, para los pocos (ricos y poderosos), todo. No en balde en la práctica se cumple rigurosamente la denominada “Ley del 90–10”, a través de la cual, por ejemplo, la industria farmacéutica destina el 90% de los recursos económicos para investigación de las enfermedades que aquejan al 10% de la población y, el 10% de los recursos, para el 90% de las enfermedades que aquejan a la población.
En este contexto llegamos al momento en que se cocina la propuesta de reforma en el sistema de salud, en la que se esperan cambios en la relación entre el IMSS, el ISSSTE y el Seguro Popular (SP), y cuyos términos están establecidos en el Pacto por México (compromiso uno), el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 (objetivo 4.5) y el Plan Sectorial de Salud, entre otros ordenamientos, y en la que se publicita que se está en el camino de la construcción del Sistema Nacional de Salud Universal (SINASU), vía por la que llegaremos a la “universalidad” de los servicios de salud y dejaremos de ser -así nos dicen– ciudadanos de distinta categoría, según nuestro estatus de cobertura de seguridad social, ya que el financiamiento del sistema ya no estaría en función de nuestro régimen laboral.
De acuerdo con las posturas y declaraciones del sector gubernamental y privado; según los diversos análisis efectuados por el sector académico y por diversos columnistas políticos, ¿realmente podemos esperar una propuesta de un efectivo sistema de seguridad social que sea resolutivo?
No, definitivamente no. Bastaría hacer un repaso de las declaraciones de la secretaria de Salud, Mercedes Juan, o de sus intelectuales –por no llamarlos tecnócratas–, acerca de cuál es su visión de las reformas del sector salud que tienen en mente, para darse cuenta de que lo que nos espera, en caso de que permanezcamos pasivos, es una continuidad del proceso de resquebrajamiento del sector salud en México y la continuación del retiro, cual ola sin retorno, de las obligaciones del Estado mexicano.
Al igual que en el terreno educativo, la reforma –por llamarla de alguna forma– en el sector salud se vislumbra eminentemente administrativa para ahorrar recursos, no para destinarlos en el propio sector salud, sino para evitarse, en la medida de lo posible, tener que cubrir gastos de este sector, que pocos votos y muchos problemas da. ¿Hay algún componente de integralidad en la reforma que cada vez se anuncia con mayor proximidad, además de medidas efectivas –no declarativas ni virtuales– que mejoren la calidad de la atención? No, y no solo la respuesta es negativa, sino que los alcances de la reforma ponen en contradicción desde el inicio lo que necesita nuestra población, con los objetivos que se pretende alcanzar. ¿Mejoramiento de la calidad de la atención mediante la reducción de los servicios –por muy “universales” que sean– a simples paquetes básicos o pisos mínimos? ¿Se mejorará la calidad de la atención y la salud de la población ofreciéndole solo ocuparse de los problemas de salud estipulados en el CAUSES (Catálogo Universal de Servicios de Salud del Seguro Popular)? ¿Mejor atención cuando se reducen de más de 10 mil posibles problemas de salud a menos de 400 y que dentro de esos 400 no siempre hay los insumos y medicamentos necesarios para su atención? ¿Paquetes básicos en vez de resolución de necesidades de salud prioritarias?
Además, como sector salud, ¿qué nos ofrecen en su reforma en términos de atender de manera integral junto con otros sectores gubernamentales (economía, desarrollo social, Secretaría del Trabajo y Previsión Social, Hacienda y Crédito Público, entre otros), los determinantes sociales de la salud, entendidos éstos como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como los sistemas establecidos para combatir las enfermedades que las aquejan?
¿Desde el sector salud se diseñan estrategias de acción y programas que influyan en las condiciones de crecimiento, escolaridad, desarrollo de potencialidades, trabajo, envejecimiento y muerte? O simplemente es un sector reactivo –no proactivo– que actúa de acuerdo con prioridades y criterios políticos internos y externos –es decir, de organismos internacionales– y no por necesidades de la población. Por ejemplo, hasta ahora, de las muy pocas medidas tomadas de política pública, el llamado “PrevenIMSS” parece una simple resortera que se presume como un arma eficaz para combatir la obesidad y las enfermedades crónico-degenerativas, cuando el enemigo estructural está dotado de todos los recursos posibles para llevar a las personas a una vida de consumo, a una vida sedentaria, llena de estrés y de falta de ingresos, que las condicionan a mayores riesgos a su salud. Por ejemplo, bien podríamos preguntarnos, ¿cuál fue el alcance –si es que hubo alguno- de las medidas para evitar que la niñez mexicana entrara en condición de sobrepeso u obesidad? ¿El aumento a los refrescos y a otro tipo de bebidas y alimentos con alto contenido calórico impactó en la reducción de este indicador o solo sirvió para recaudar más ingresos gubernamentales y discriminar a las personas con alto índice de masa corporal?
Peor aún, en la exposición desigual de riesgos para la salud que hay entre los distintos grupos de población, es decir, en la vulnerabilidad diferenciada, se asignan muchos más recursos a donde menos se necesita y se asigna muchos menos a donde más se necesitan. La llamada “Ley inversa de la atención” de la que tanto se hablaba en la década de los setenta, desafortunadamente sigue igual o más vigente que antes. ¿Cuánto personal de salud altamente calificado, especialistas, con los mejores reconocimientos académicos, técnicos y humanos atiende a la población de zonas socioeconómicamente marginadas? ¿Cuál es el perfil del personal que atiende dichas zonas? ¿En qué horarios y bajo qué condiciones? ¿Ha creado el sistema las condiciones para que dicho personal encuentre las motivaciones para desempeñar sus funciones en ese tipo de zonas? ¿Cuáles son los esquemas de contratación para dar estabilidad a las y los trabajadores del sector salud? ¿Puede considerarse al Seguro Popular un ejemplo de cómo (con)tratar y de estabilidad para su personal? Invitamos a la audiencia a que trate de entrar como empleado al Seguro Popular y vea las condiciones en que se encuentra la gran mayoría de las y los trabajadores de ahí.
Por otra parte, ¿creerán las y los que diseñan la política pública del sector salud que con modificaciones administrativas, tendientes –nos dicen– a hacer más eficiente el gasto, se van a resolver los grandes rezagos en salud que tiene la población?
Insistimos, ¿se tomarán la molestia de considerar el papel de los determinantes sociales de la salud en un país donde el 1% de la población más rica (1,250,000 habitantes –de alrededor de 120 millones-) posee el 21% de los ingresos y tan solo el 10% concentra el 64.4% de la riqueza?
¿Desde sus escritorios sabrán cómo viven las mayorías?, ¿la desigualdad la verán solo en libros, o al subirse alguna vez en el metrobús o en el metro, o habrán ido alguna vez a comunidades? ¿Será suficiente la información que se genera en las supervisiones de los centros de salud para conocer la situación del país? No, ninguna de esas situaciones parece que suceden. Muchas políticas se hacen en escritorios federales, estatales y regionales, muchas veces con poco acercamiento a la realidad y no pocas ocasiones con las directrices de organismos internacionales que conducen, impulsan o imponen desde políticas públicas, hasta supuestos programas que deben ser considerados como prioritarios.
Hemos visto muchas veces supervisiones que, cuando se hacen, no son para interactuar con la población, no son para que la población se involucre en la planeación y organización de sus servicios de salud, sino que, en la gran mayoría de las ocasiones, son para cuadrar cifras, números y formatos. Escasas son las veces en que los supervisores dialogan y escuchan a la población en la que están ubicados los centros de salud. Llegan, sí, a encerrarse con el personal de salud durante uno o más días para dejar listos los informes mensuales, trimestrales o anuales, según corresponda.
La desigualdad y la falta de acceso a servicios de salud se agudizan aún más en el país. En 2002, la riqueza del 1% más rico (Carlos Slim, German Larrea, Alberto Bailleres y Ricardo Salinas) era el 2% del PIB; en 2014 ya era del 9%. Mientras, el aumento del PIB en México, como país, es apenas del 1% anual. Asimismo, en el ámbito mundial, de 2007 a 2012 el número de millonarios descendió en 0.3%; en cambio, en México aumentó 32%. El salario mínimo, hasta inicios de este año, es el equivalente al 25% de 1976.
Veintitrés millones de personas no pueden adquirir la canasta básica, de 2012 a 2014 aumentó en 2 millones el número de pobres y a eso habría que aumentarle los efectos en la salud de la población, de las muertes producto de la “guerra” contra el narcotráfico (estimadas en 168,000 mil de 2007 a inicios de 2015), de las y los desaparecidos en el país (más de 25,000), el número de desplazados por la pobreza, conflictos y violencia (en un rango que va de los 200 mil al millón de personas), las víctimas (no tan) “indirectas” como huérfanos, viudas, familias rotas, ruptura del tejido social, entre otros aspectos, así como sus respectivos costos de atención y el impacto que conlleva en el sector productivo, en la inseguridad del país y en la todavía descuidada y desatendida salud psicoemocional de la población.
Para el Dr. Pablo Kuri Morales, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud (SSA), la violencia es un problema de salud pública: los asesinatos representan la sexta causa de defunción en México, al reportarse en 2012 un total de 20,643 casos, más de ocho mil de ellos entre jóvenes de 15-29 años. En este grupo, los homicidios son ya la principal causa de muerte.
¿Cómo cuida nuestro país a su niñez y a sus adultos mayores? Con retórica. Guardería ABC, muertes maternas y perinatales, desnutrición, falta de empleo, outsourcing, falta de seguridad social, sistema educativo deficiente (en el que, con reformas, se intenta cambiar al conductor, pero se deja el mismo camión desvencijado y el mismo camino de terracería y baches). Ese es el panorama que se tiene, en términos generales, al inicio de la vida, entre las poblaciones de mayor marginación socioeconómica. Y en el caso de las y los adultos mayores, ¿qué hacer con aquellos con enfermedad renal crónica que no encuentran espacios, ni tienen recursos para su atención? ¿Qué hacer con las desesperantes listas de espera para recibir terapias de los que tienen cáncer, con el desabasto de medicamentos en las unidades de salud? Y, como diría un comercial, ¿”Y las pensiones apá? ¿Protege el sistema de salud el bienestar de la población, le brinda atención con calidad y oportunidad, realmente le evita los costos de la enfermedad?
Finalmente, bien podríamos preguntarnos, preguntarles: ¿No les dejaron lección alguna las fracasadas reformas del IMSS (de 1997 con Ernesto Zedillo), del ISSSTE (de 2007 con Felipe Calderón) y la Reforma Laboral (noviembre de 2012)? ¿Será porque México es uno de los países que más ha seguido las diez recomendaciones del Consenso de Washington impulsadas a fines de la década de los 80 del siglo pasado, las cuales consisten en una serie de políticas neoliberales dirigidas a la privatización de actividades económicas, liberalización del comercio y las finanzas, apertura al capital extranjero, desregulación del mercado, eliminación de monopolios estatales y restricción salarial, entre otras?
En suma: ¿queremos un piso mínimo de servicios -si bien nos va-, cuando necesitamos una verdadera -y no demagógica, ni virtual- seguridad social integral?
A once meses de Ayotzinapa, vivos se los llevaron, vivos los queremos...
[1] Ponencia leída en el Foro México y el Mundo Actual, en la Mesa Redonda “La reforma Peña de la Salud”. México, D.F.: Centro de Cultura Casa Lamm, 24 de agosto de 2015.
